ศูนย์ส่งเสริมโอลิมปิกวิชาการและพัฒนามาตรฐานวิทยาศาสตร์  คณิตศาสตร์ (สอวน.)

สาขาวิชาเคมี   ณ   โรงเรียนบดินทรเดชา (สิงห์ สิงหเสนี)  กรุงเทพมหานคร

----------------------------------------------------------------------------

แบบตอบรับการเข้าแข่งขันเคมีระดับชาติ   ครั้งที่  1

ระหว่างวันที่  9 – 13  พฤษภาคม  2548

                                ข้าพเจ้าชื่อ ………………………………………….นามสกุล …………………………….……...

นักเรียน  ชั้น ม…../……. โรงเรียน …………………………………………….. โทร ……………………………...

เป็นผู้ที่ผ่านเกณฑ์การเข้าแข่งขันเคมีระดับชาติ   ครั้งที่ 1  ณ  มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ  วิทยาเขตองครักษ์

วัน  เดือน  ปีเกิด ……………………โรคประจำตัว ……………………………ศาสนา …………………………...

อาหารที่ทานไม่ได้ ……………………………………….…. ที่อยู่นักเรียน  เลขที่ …………………..……………..

หมู่บ้าน …………………………ซอย………………………แขวง ……………....…….เขต……………………...

จังหวัด …………………………… โทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก …………………………………………………….

                                ข้าพเจ้ามีความประสงค์              ขอใช้สิทธิ์เข้าแข่งขันเคมีระดับชาติ  ครั้งที่  1  และพร้อมปฏิบัติตาม

                                                                                            ข้อกำหนดของคณะผู้จัดการแข่งขัน

                                                                       หรือ          ขอสละสิทธิ์ในการเข้าแข่งขันเคมีระดับชาติ  ครั้งที่  1

ลงชื่อ ………………………………..นักเรียน                           ลงชื่อ ………………………………..ผู้ปกครอง

         (………………………………..)                                                   (………………………………..)

หมายเหตุ     1.  โทรสารโรงเรียนบดินทรเดชา (สิงห์ สิงหเสนี)    0-2539-7091

                       2.  ส่งเอกสารตอบรับกลับไปยังศูนย์  สอวน.ฯ  เคมี ทางโทรสาร   อย่างเป็นทางการภายในวันจันทร์ที่ 

                           18  เมษายน  2548     กรุณาเขียนข้อมูลด้วยตัวบรรจง  และชัดเจน